DeAutoPolis

Offerte aanvragen

Wij helpen je om jouw auto goed te verzekeren zodat je veilig de weg op kunt!

Wij helpen je om jouw auto goed te verzekeren zodat je veilig de weg op kunt!

Je kunt jouw gegevens hieronder invullen voor een offerte aanvraag, dan maken wij een offerte op maat voor je.

Voornaam*
Achternaam*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
E-mail*
(Mobiel) telefoonnummer*
Geboortedatum
DD slash MM slash JJJJ
Aantoonbare schadevrije jaren
Staat de auto op een bedrijf of prive?*
- Prive
- Zakelijk
Indien bedrijf; betreft het een BTW auto?
- Ja
- Nee
Indien bedrijf, tenaamstelling bedrijf:
Kunt u BTW verrekenen?*
- Ja
- Nee
Gegevens van het te verzekeren voertuig:
Kenteken (indien bekend):
Merk + type*
Brandstof
Bouwjaar*
Oorspronkelijke nieuwwaarde (incl. BTW en BPM):*
Aankoopwaarde (incl. BTW):*
Meldcode (indien bekend):
Alarmklasse:
Aantal kilometers per jaar:*
Overige gegevens:
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Naam garage:
Zijn er bijzonderheden die een eventuele acceptatie in de weg kunnen staan?
Conform artikel 13 van de AVG informeren wij u over de verwerking van uw persoonsgegevens. deAutoPolis verwerkt uw persoonsgegevens met het doel een overeenkomst met u aan te gaan. In ons privacy statement leest u meer over hoe deAutoPolis omgaat met persoonsgegevens en wat uw rechten zijn.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

info@deautopolis.nl