Slotvragenformulier

1. Algemene gegevens

Gewenste ingangsdatum*

2. Gegevens verzekeringsnemer

Bedrijfsnaam (indien zakelijk)

Kunt u BTW verrekenen?

Ja
Nee

Naam (indien privé)

Geslacht

Man
Vrouw

Adres*

(Mobiel) telefoonnummer

Beroep / bedrijf

Geboortedatum

E-mailadres*

3. Gegevens eerste regelmatige bestuurder

Is de verzekeringsnemer de eerste regelmatige bestuurder?*

Ja
Nee

Vul onderstaande gegevens in.

Naam

Adres

Beroep / bedrijf

Geboortedatum

4. Rijbewijsgegevens

Bent u in het bezit van een Nederlands rijbewijs?*

Nee
Ja

Is u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Staan er aantekeningen op uw rijbewijs?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Bent u beperkt in de rijvaardigheid door een handicap of gebruik van medicijnen?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting

5. Voertuiggegevens

Kenteken*

Meldcode*

U bent

Eigenaar
Huurder
Lessee

Overig, namelijk

Staat het kenteken op naam van de verzekeringsnemer?

Ja
Nee

Op wiens naam staat het kenteken en waarom?

Is de te verzekeren auto gefinancierd of geleased?

Ja
Nee

Wie is de financiering- of leasemaatschappij?

Soort lease

Financial lease
Operational lease
Private lease

6. Additionele dekkingen

Dekkingen

Rechtsbijstand
Schadeverzekering voor inzittenden

7. Verzekeringsverleden

Bent u eerder verzekerd geweest?

Nee
Ja

Bij welke maatschappij?

Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaren bij een aanrijding- of diefstalschade betrokken geweest? (Ongeacht de schuldvraag)

Nee
Ja

Schadedatum 1

Toedracht

Schadedatum 2

Toedracht

8. Betaling

Betaling per

Maand
Kwartaal
Halfjaar
Jaar

Doorlopende machtiging. U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan deAutoPolis om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van deAutoPolis. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

IBAN

Plaats

Datum

Handtekening

Akkoord

Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indien u kiest voor deze optie, selecteert u de optie "Akkoord". U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso.

9. Algemene slotvragen

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer, verzekerde, regelmatig bestuurder, eigenaar, kentekenhouder en gezinsleden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:

1. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:

Een (zorg)verzekering geweigerd?

Nee
Ja, geef toelichting

Toelichting

Een (zorg)verzekering opgezegd?

Nee
Ja, geef toelichting

Toelichting

Een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld?

Nee
Ja, geef toelichting

Toelichting

Een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?

Nee
Ja, geef toelichting

Toelichting

Schade teruggevorderd in verband met onware opgave?

Nee
Ja, geef toelichting

Toelichting

2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.

Nee
Ja

2a. U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals: - onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; - wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging; - enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag); - misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie; - drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs; - milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten; - verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen; - witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen; - het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude; - misdrijven die te maken hebben met terrorisme; - deelname aan een criminele organisatie; - strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.

Om welk strafbaar feit ging het?

Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak)

Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?

U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: ***. De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling heeft gedaan van de feiten die voor De AutoPolis van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.

10. Slotverklaring

Ondergetekende verklaart:

deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.

De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op www.deautopolis.nl of kunnen op verzoek worden toegezonden.

Plaats

Naam

Datum*

Functie

Handtekening*

Akkoord

Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indien u kiest voor deze optie, selecteert u de optie "Akkoord". U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso.

Ik geef toestemming voor het invullen van mijn gegevens voor deze verzekeringsaanvraag door de assurantie-adviseur en heb de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden bevestigd. Verder ga ik ermee akkoord dat de verzekeringskaart(en) van de geoffreerde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt worden door de assurantieadviseur.*

Ja

De verzekeringskaarten zijn altijd terug te vinden op www.deautopolis.nl. Als u niet akkoord gaat met deze wijze van verstrekking, dan zal de assurantieadviseur de verzekeringskaart(en) op papier aan u verstrekken.

11. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.

12. Fraude
Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. DeAutoPolis hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij: - aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie; - de verzekering(en) zullen beëindigen; - onderzoekskosten in het kader van het fraude-onderzoek zullen verhalen; - een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.

13. Privacystatement
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00). Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzonder persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en (laten) vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Na een schadeclaim kunnen persoons- en objectgegevens vastgelegd worden bij de stichting CIS. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

14. Bedenktermijn
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder dat er sprake is van een boete. Hierbij geldt het volgende:

De bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen;
De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
Als u gebruikmaakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
Op contracten waar, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

DeAutoPolis

DeAutoPolis

Slotvragenformulier

Slotvragenformulier

Stuur ons een e-mail

Stuur ons een e-mail

Vragen?

Neem contact met ons op

Over ons

Direct naar

Een autoverzekering afsluiten?